ISTANZA PRESENTAZIONE FNA MISURA B2 - Anno 2020

PER SE	33
PER CONTO DEL BENEFICIARIO	7

Buono sociale mensile per le prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver familiare	35
Buono sociale mensile SLA/SMA	29
Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente	21
Voucher sociali per sostenere progetti di natura educativa/socializzante in favore di minori con disabilità	21

PRESENTE	10
NON PRESENTE	29

Fino a 25 h	10
Superiore a 25 h	20

non è in carico alla MISURA RSA aperta (ex. DGR n. 7769/2018)	33
non percepisce il bonus per assistente familiare iscritto nel registro di assistenza familiare ex l.r.. n. 15/2015	37
non è beneficiario della MISURA B1	32
frequenta un’unità di offerta semiresidenziali sociosanitarie o sociali (CDD, CSE, Centro Diurno per anziani…)	30
non è accolto definitivamente presso Unità d’offerta residenziali socio sanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità);	29
non percepisce contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale regolarmente impiegato;	28
non usufruisce al momento di ricovero di sollievo nel caso in cui il costo del ricovero sia a totale carico del Fondo Sanitario Regionale.	28
non si trova al momento in ricovero in riabilitazione/Sub acute/Cure intermedie/Post acuta.	27

è in condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art. 3 comma 3 della legge 104/1992.	31
percepisce l’indennità di accompagnamento (legge n. 18 /1980).	34
è in fase di accertamento.	29

ISEE ORDINARIO	29
ISEE SOCIOSANITARIO	9
ISEE ORDINARIO DA SIMULAZIONE SITO INPS	1
ISEE SOCIOSANITARIO DA SIMULAZIONE SITO INPS	2

Accertamento di invalidità	29

Attestazione ISEE 2020 entro il 15 giugno 2020	3

Presentata al Comune	141
Completa e confermata	1

Schede primarie

Includi tutti i componenti
Prot
Modulo per utente
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Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente)
Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente)
nato/a a
Prov. di
il
residente a
in Via
n.
Tel
e-mail
Codice Fiscale
In qualità di:
grado di parentela
Nominato con decreto n.
del
Nominato con decreto n.
del
Nominato con decreto n.
del
del Sig./Sig.ra (Beneficiario)
Cognome
Nome
nato/a a
Prov. di
il
residente a
in Via
n.
Tel
e-mail:
Codice Fiscale
CHIEDE
Di accedere ad una o più delle seguenti prestazioni previste dalla DGR n XI/2862 del 18/02/2020, misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale.
Che potrà essere integrato da un Buono Assistente familiare in caso di personale d’assistenza assunto con regolare contratto
In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare, Progetti di vita indipendente, SLA/ SMA indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto
A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA