Seconda ISTANZA PRESENTAZIONE FNA MISURA B2 - Anno 2020

Formato di esportazione

Microsoft Excel

Testo delimitato

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Formato di testo delimitato

Questo è il delimitatore utilizzato nel file CSV/TSV quando si scaricano i risultati del form. Usare le tabulazioni nell'esportazione è il metodo più affidabile per preservare i caratteri non latini. È possibile cambiarlo in un altro delimitatore a seconda del programma con il quale si prevede di importare i risultati.

Formato intestazione colonna

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Opzioni in elenco

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Testo delle opzioni presentato all'utente (descrizioni)

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Separato

Opzione A	Opzione B	Opzione C
X
X		X
	X	X

Le opzioni separate sono più adatte per costruire resoconti, grafici e statistiche in un'applicazione di foglio di calcolo.

Compatto

Il mio elenco
Option A
Option A,Option C
Option B,Option C

Le opzioni compatte sono più adatte per importare i dati in altri sistemi.

Componenti esportati

I componenti selezionati verranno inclusi nell'esportazione

Includi tutti i componenti
Informazioni sull'invio
Seriale
SID
Submitted Time
Completed Time
Modified Time
Bozza
Indirizzo IP
UID
Username
Prot
Modulo per utente
ButtonAjaxLoadUser
Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente)
Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente)
nato/a a
Prov. di
il
residente a
in Via
n.
Tel
e-mail
Codice Fiscale
In qualità di:
grado di parentela
Nominato con decreto n.
del
Nominato con decreto n.
del
Nominato con decreto n.
del
del Sig./Sig.ra (Beneficiario)
Cognome
Nome
nato/a a
Prov. di
il
residente a
in Via
n.
Tel
e-mail:
Codice Fiscale
CHIEDE
Di accedere ad una o più delle seguenti prestazioni previste dalla DGR n XI/2862 del 18/02/2020, misura B2, previa valutazione della Commissione Distrettuale.
Che potrà essere integrato da un Buono Assistente familiare in caso di personale d’assistenza assunto con regolare contratto
In caso di richiesta Buono sociale per Assistente Familiare, Progetti di vita indipendente, SLA/ SMA indicare monte ore settimanale come da contratto del personale assunto
A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali e civili a cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
• Di aver preso visione e di accettare i termini dell’avviso pubblico che descrive i criteri di accesso alle prestazioni e le modalità di presentazione delle domande e di erogazione degli interventi e/o contributi;
Che il beneficiario:
Che il beneficiario:
Che la situazione reddituale e patrimoniale corrisponde a un valore:
se isee ordinario pari a €
se isee sociosanitario pari a €
se isee ordinario da simulazione sito inps pari a €
se isee sociosanitario da simulazione sito inps pari a €
Di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante:
Si allega alla presente istanza copia dei seguenti documenti:
Informativa privacy
Informativa privacy debitamente sottoscritta
Documento di identità e tessera sanitaria del beneficiario dell’intervento
Documento di identità di chi presenta l’istanza, se persona diversa dal beneficiario dell’intervento
Se la domanda viene presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore allegare documento d’identità e decreto di nomina del Tribunale
Verbale di invalidità
Certificato di condizione di gravità come accertata ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/92
Contratto di lavoro del personale regolarmente assunto
Contratto assistente familiare
Certificazione ISEE in corso di validità
MI IMPEGNO A FAR PERVENIRE I SEGUENTI DOCUMENTI SE NON ANCORA DISPONIBILI
Accertamento di invalidità
Attestazione ISEE 2020 entro il 15 giugno 2020
inoltre di essere a conoscenza che il Comune di residenza, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese è, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.
Luogo
data
Tipologia:
Stato istanza
Controllo e Stampa
Documento stampato e firmato
mark
Eventuali Allegati
Firma
Stato della pratica
Data di integrazione della pratica da parte del cittadino
Data di invio della pratica da parte del cittadino
Data di scadenza della pratica
Note dell'operatore per il cittadino
W Sub
T Ref
User Ref
Num
Mat
html textarea
Grid
File singolo
Firma
Mail
Data e ora
Calc
Matriccccceee
Riquadro

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